Neue europäische Leitlinien empfohlen implantierbare Defibrillatoren und kardiale Resynchronisationstherapie als Behandlungsstandard bei Herzinsuffizienz

Kongress der europäischen kardiologischen Gesellschaft,Stockholm, Schweden. Fünf führende Medizintechnikunternehmen,Medtronic, die Sorin Gruppe, Biotronik, Guidant und St Jude Medical,haben auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologieeine gemeinsame Kampagne gestartet, um Mediziner über die neueneuropäischen Leitlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz zuinformieren. Ziel dieser Kampagne ist die Information von europäischenKardiologen über die Vorteile und Kosteneffektivität derGerätetherapie, damit diese eine optimale Behandlungsentscheidung fürihre Herzinsuffizienz-Patienten treffen können

In den aktualisierten "Leitlinien für die Diagnostik undBehandlung der chronischen Herzinsuffizienz" empfiehlt die europäischekardiologische Gesellschaft für Patienten mit mittelschwerer bisschwerer Herzinsuffizienz erstmals formell den Einsatz einerGerätetherapie (1). Angesichts überzeugender Belege für den Nutzen vonimplantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) sowie der kardialenResynchronisationstherapie (CRT) wird in den neuen Leitlinien derEinsatz dieser Geräte als Behandlungsstandard bei den entsprechendenPatienten empfohlen. Besonders wichtig sind die folgenden Aussagen inden neuen Leitlinien: Bei Patienten, die bereits optimal medikamentöseingestellt sind,

-- werden ICDs bei bestimmten Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) empfohlen.

-- wird die CRT bei Patienten mit reduzierter LVEF und ventrikulären Synchronisationsstörungen empfohlen.

-- wird die CRT-D (ICD in Verbindung mit der CRT) bei Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter LVEF und kardialen Synchronisationsstörungen empfohlen.

Zur ICD-Therapie (und CRT-D) heißt es in den neuen Leitlinien,dass "die Wirksamkeit des ICD zeitabhängig ist". Dies hat eineMetaanalyse von acht großen ICD-Studien ergeben, in denen die Anzahlder gewonnenen Lebensjahre mit zunehmendem Beobachtungszeitraumdrastisch anstieg (8).

Voraussichtliche Konsequenzen der neuen Leitlinien

Die Veröffentlichung der neuen Leitlinien wird voraussichtlich diewachsende Akzeptanz der Gerätetherapie als Teil der klinischenStandardtherapie der Herzinsuffizienz noch beschleunigen. Nach denneuen Empfehlungen der ESC kommt ein erheblicher Teil derHerzinsuffizienz-Patienten für die CRT in Frage. In den Leitlinienheißt es, dass "ca. 20 % der Patienten mit schwerer Herzinsuffizienzeinen breiten QRS-Komplex (=120 ms) aufweisen, der auf intra- oderinterventrikuläre Reizleitungsstörungen hindeutet".

Laut Professor Roberto Ferrari (Ferrara, Italien), einem derführenden europäischen Experten für Herzinsuffizienz, "ist esbemerkenswert, dass die ESC-Leitlinien den Leitlinien der AmericanHeart Association/American College of Cardiology vorgreifen, die seitdem 16. August online verfügbar sind (10). Die aktualisiertenACC/AHA-Leitlinien für Herzinsuffizienz unterstreichen dieESC-Leitlinien und entsprechen diesen auch inhaltlich. ICD und CRTsind daher für viele Patienten mit Herzinsuffizienz die Behandlung derWahl (Level of Evidence A), einschließlich solcher Patienten, die dieKriterien der Studien MADIT II, SCD-HeFT CARE-HF und COMPANIONerfüllen."

Herzinsuffizienz - Ausmaß des Problems und bisherige Therapie

Die Herzinsuffizienz ist eine chronische, unerbittlicheErkrankung, die den Betroffenen Energie, Mobilität und Unabhängigkeitnimmt, und weltweit ca. 22 Millionen Menschen, darunter sechsMillionen in Europa und fünf Millionen in den USA betrifft. Sie gehörtzu den Herzerkrankungen, deren Häufigkeit zunimmt, und stellt aufgrundhäufiger stationärer Behandlungen ein erhebliches Problem in Hinblickauf Kostenentwicklung und Lebensqualität dar. In Europa ist dieHerzinsuffizienz für eine Million stationäre Behandlungen jährlichverantwortlich. Patienten mit Herzinsuffizienz haben zudem gegenüberder Allgemeinbevölkerung ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichenHerztod (9).

Vor Veröffentlichung der neuen Leitlinien wurden Patienten mitHerzinsuffizienz nahezu ausschließlich medikamentös mit ACE-Hemmern,Diuretika, Betablockern und Digoxin behandelt - in seltenenEinzelfällen auch durch Herztransplantation oder Geräte zurUnterstützung des linken Ventrikels. Die ESC "Task Force" fürHerzinsuffizienz, bestehend aus führenden europäischenHerzinsuffizienzspezialisten, hat mit diesen neuen Leitlinienanerkannt, dass bei bestimmten Patienten zusätzlich zur optimalenmedikamentösen Therapie ICDs und die CRT als Therapie der Wahlanzusehen sind.

Studienbelege für ICDs und die CRT

Die ESC Task-Force hat Belege aus großen klinischen Studien (MADITII (2), COMPANION (3), SCD-HeFT (4), CARE-HF (5) und aktuellenMetaanalysen (6, 7) als Grundlage für die Empfehlung von ICDs und derCRT für Patienten mit Herzinsuffizienz angeführt. In all diesenStudien waren die Patienten vor der Randomisierung bereits optimalmedikamentös eingestellt.

Die Mortalität wurde in der Studie MADIT II durch dieICD-Implantation um 31 % und in der Studie SCD-HeFT um 23 % gesenkt.In der Studie SCD-HeFT wurden Patienten in einem drittenrandomisierten Arm mit Amiodaron behandelt, das hinsichtlich derSenkung der Mortalität nicht besser als Placebo abschnitt.

Die Studie COMPANION ergab für die CRT und die CRT-D im Vergleichzur alleinigen optimalen medikamentösen Behandlung eine signifikanteSenkung (20 %) beim kombinierten primären Zielparameter (stationäreBehandlung aller Ursachen und Mortalität). COMPANION ergab für dieCRT-D außerdem eine signifikante Senkung der Mortalität (36 %).

In der Studie CARE-HF bewirkte die CRT eine Reduktion des primärenZielparameters (Tod bzw. stationäre Behandlung wegen eines schwerenkardiovaskulären Ereignisses) um 37 % und eine Reduktion dessekundären Zielparameters (Mortalität aller Ursachen) um 36 %.

Sowohl die Studie COMPANION als auch die Studie CARE-HF habengezeigt, dass die CRT (und/oder CRT-D) eine signifikante Besserung derSymptomatik, eine Steigerung der Leistungsfähigkeit und eineVerbesserung der Lebensqualität bewirkt.

Medtronic Inc. mit Firmensitz in Minneapolis ist das weltweitführende Unternehmen auf dem Gebiet der Medizintechnik und entwickeltLangzeitlösungen für Patienten mit chronischen Erkrankungen. Siefinden Medtronic im Internet unter www.medtronic.com.

Die Sorin Gruppe (www.sorin.com) ist weltführend in derEntwicklung medizinischer Technologien für die Herzchirurgie, Anbieterinnovativer Therapien für das Management von Herzrhythmusstörungen,interventionelle Kardiologie und die Behandlung chronischerNierenerkrankungen.

Biotronik GmbH & Co. KG (www.biotronik.com) ist ein führendereuropäischer Hersteller von Medizintechnik mit einer weltweitenMarktpräsenz. Das Unternehmen bietet umfassende diagnostische undtherapeutische Lösungen sowie eine umfangreiche therapeutischeUnterstützung für die kardiale Rhythmusbehandlung und Gefäßeingriffean.

Die Guidant Corporation ist eine der weltweit führenden Firmen beider Behandlung von Herz- und Gefäßerkrankungen. Das Unternehmen istein Vorreiter bei lebensrettenden Technologien und ermöglicht heuteMillionen Herz- und Gefäßpatienten ein besseres Leben. NähereInformationen erhalten Sie unter www.guidant.com.

St. Jude Medical, Inc. (www.sjm.com) widmet sich der Entwicklung,Herstellung und dem Vertrieb von innovativen medizinischen Gerätenhöchster Qualität und bietet Ärzten, Patienten und Kostenträgernunvergleichliche klinische Leistungen bei nachgewiesenemwirtschaftlichen Nutzen.
Literaturverzeichnis

1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the
diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive
summary (update 2005):The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115-40; Vollständige Leitlinien
online unter
http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Chronic_Heart_Failure.

2. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of
a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced
ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83.

3. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable
cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J
Med 2005;352:225-37.

4. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization
therapy with or without an implantable defibrillator in advanced
chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-50.

5. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac
resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.
N Engl J Med 2005.

6. Nanthakumar K, Epstein AE, Kay GN, Plumb VJ, Lee DS. Prophylactic
implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with
left ventricular systolic dysfunction: a pooled analysis of 10
primary prevention trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:2166-72.

7. Desai AS, Fang JC, Maisel WH, Baughman KL. Implantable
defibrillators for the prevention of mortality in patients with
nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2004;292:2874-9.

8. Salukhe TV Dimopoulos K Francis D.Editorial. Cardiac
resynchronisation may reduce all-cause mortality: meta-analysis of
preliminary COMPANION data with CONTAK-CD, InSync ICD, MIRACLE, and
MUSTIC. Inter J Cardiol 2004; 93:101-103.

9. Merit-HF (metoprolol, a BB in HF patients) @ 1 year from KM
curve: 11%-7.2%, NNT 26 LANCET 1999; 353:2001-07.

10. Hunt et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis
and Management of Chronic Heart Failure in the Adult; ACC/AHA
Practice Guidelines; 2005; Vollständige Leitlinien online unter
http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/index.pdf